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Código FONASA

0401062

Prestación

Axial de rótula Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401062

Prestación

Axial de rótula Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401052

Prestación

Proyección Axial de Cadera

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401062

Prestación

Proyeccion Especial

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401013

Prestación

Rx Abdomen Simple

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 9.800

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401055

Prestación

Rx Ambas Clavículas

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.120

Particular

$ 23.800

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Ambas Manos

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.860

Particular

$ 20.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Ambas Muñecas

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.860

Particular

$ 20.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Ambas Piernas

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.180

Particular

$ 24.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Ambas Rodillas

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.180

Particular

$ 24.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Ambos Antebrazo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.860

Particular

$ 20.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Ambos Brazos

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.860

Particular

$ 20.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Ambos Codos

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.860

Particular

$ 20.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401058

Prestación

Rx Ambos Escafoides

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.780

Particular

$ 25.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Ambos Fémur

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.180

Particular

$ 24.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Ambos Hombros

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.180

Particular

$ 24.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Ambos Pies

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.860

Particular

$ 20.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401059

Prestación

Rx Ambos Tobillos AP - LAT y Oblicuo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.180

Particular

$ 24.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx AmbosTobillo AP-L

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.860

Particular

$ 20.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Antebrazo Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Antebrazo Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401053

Prestación

Rx Art.Sacroíliacas Izquierda y Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.780

Particular

$ 25.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401053

Prestación

Rx Articulaciones Sacroíliacas Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.890

Particular

$ 12.800

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401053

Prestación

Rx Articulaciones Sacroíliacas Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.890

Particular

$ 12.800

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Brazo Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Brazo Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401051

Prestación

Rx Cadera AP

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.400

Particular

$ 8.900

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Calcáneo AP. - L.

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401002

Prestación

Rx Cavum Rinofaríngeo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.100

Particular

$ 10.600

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401055

Prestación

Rx Clavícula Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.560

Particular

$ 11.900

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401055

Prestación

Rx Clavícula Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.560

Particular

$ 11.900

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Codo Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Codo Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401044

Prestación

Rx Columna Cervical Funcional (Extension)

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.390

Particular

$ 11.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401044

Prestación

Rx Columna Cervical Funcional (Flexion y Extension)

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 8.780

Particular

$ 23.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401044

Prestación

Rx Columna Cervical Funcional (Flexion)

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.390

Particular

$ 11.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401043

Prestación

Rx Columna Cervical AP- L- Oblicua

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.830

Particular

$ 20.400

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401042

Prestación

Rx Columna Cervical AP.- L.

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.390

Particular

$ 11.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401045

Prestación

Rx Columna Dorsal

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 5.170

Particular

$ 13.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401046

Prestación

Rx Columna Lumbosacra 5º Espacio

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 7.580

Particular

$ 19.700

preparacion

El dia anterior debe tener una dieta blanda, se debe tomar un laxante y estar en ayuno.

Código FONASA

0401044

Prestación

Rx Columna Lumbosacra Funcionales (Extension)

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 6.520

Particular

$ 16.950

preparacion

El dia anterior debe tener una dieta blanda, se debe tomar un laxante y estar en ayuno.

Código FONASA

0401044

Prestación

Rx Columna Lumbosacra Funcionales (Flexion)

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 6.520

Particular

$ 16.950

preparacion

El dia anterior debe tener una dieta blanda, se debe tomar un laxante y estar en ayuno.

Código FONASA

0401044

Prestación

Rx Columna Lumbosacra Funcionales cada una

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 6.520

Particular

$ 16.950

preparacion

El dia anterior debe tener una dieta blanda, se debe tomar un laxante y estar en ayuno.

Código FONASA

0401048

Prestación

Rx Columna Lumbosacra Oblicuas

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.390

Particular

$ 11.500

preparacion

El dia anterior debe tener una dieta blanda, se debe tomar un laxante y estar en ayuno.

Código FONASA

0401032

Prestación

Rx Cráneo AP-L

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.630

Particular

$ 15.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401033

Prestación

Rx Cráneo Base

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 10.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401033

Prestación

Rx Cráneo Towne

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 10.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Dedo AP. - L - Obl.

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Dedo u Ortejo AP.- L.

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401056

Prestación

Rx Edad Osea Mano

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401057

Prestación

Rx Edad Osea Rodilla

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401058

Prestación

Rx Escafoides Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.890

Particular

$ 12.800

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401058

Prestación

Rx Escafoides Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.890

Particular

$ 12.800

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Fémur Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Fémur Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Hombro Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Hombro Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401031

Prestación

Rx Huesos Propios Nariz

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.630

Particular

$ 14.200

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401052

Prestación

Rx Lawenstein

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401031

Prestación

Rx Malar

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.630

Particular

$ 14.200

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Mano Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Mano Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Muñeca Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Muñeca Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Parrilla Costal Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.180

Particular

$ 24.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Parrilla Costal Derecha e Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 18.360

Particular

$ 48.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Parrilla Costal Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 9.180

Particular

$ 24.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401051

Prestación

Rx Pelvis

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.400

Particular

$ 8.900

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401151

Prestación

Rx Pelvis 0 - 6 años

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.400

Particular

$ 4.900

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Pie Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Pie Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Pierna Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Pierna Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401028

Prestación

Rx Renal Simple

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.770

Particular

$ 9.800

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Rodilla Derecha

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401060

Prestación

Rx Rodilla Izquierda

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401053

Prestación

Rx Sacrocoxis

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.890

Particular

$ 12.800

preparacion

El dia anterior debe tener una dieta blanda, se debe tomar un laxante y estar en ayuno.

Código FONASA

0401031

Prestación

Rx Senos Paranasales

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.390

Particular

$ 11.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401040

Prestación

Rx Silla Turca AP- L

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.500

Particular

$ 14.100

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Tobillo Derecho AP-L

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401059

Prestación

Rx Tobillo Derecho AP - LAT y Oblicuo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401054

Prestación

Rx Tobillo Izquierdo AP-L

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.930

Particular

$ 10.300

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401059

Prestación

Rx Tobillo Izquierdo AP - LAT y Oblicuo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.590

Particular

$ 12.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401009

Prestación

Rx Tórax PA

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 4.390

Particular

$ 11.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401070

Prestación

Rx Tórax PA - L

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 8.070

Particular

$ 21.000

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401063

Prestación

Rx Túnel Intercondíleo Ambos lados

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401063

Prestación

Rx Túnel Intercondíleo Derecho

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401063

Prestación

Rx Túnel Intercondíleo Izquierdo

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 8.500

preparacion

No requiere preparacion.

Código FONASA

0401029

Prestación

Rx Vesical Simple

Valor Fonasa (tramos B, C y D)

$ 3.250

Particular

$ 6.500

preparacion

No requiere preparacion.
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